当院では特別室をご用意しておりますので、ご希望される場合は入院の際にご相談ください。
特別室は保険適用外となり自己負担です。料金は次のとおりとなっております。
■消費税について
消費税法に基づいて、保険診療は非課税となりますが、以下の医療費等は消費税が加算されます。
なお、課税されるものは、税込価格で表示しております。
消費税法に基づいて、保険診療は非課税となりますが、以下の医療費等は消費税が加算されます。
なお、課税されるものは、税込価格で表示しております。
- 診断書、入院証明書などの文書料
- 病衣
- 保険外併用療養費（差額ベッドなどの特別の病室、その他）
- 健康診断料
- 予防接種
- その他の自由診療費用（保険適用以外診療）
| 文書料 | ||
| 普通診断書 | 1通につき | 2,200円 |
| 資格取得に関する診断書 | 1通につき | 3,300円 |
| 生命保険に関する診断書 | 1通につき | 5,500円 |
| 自動車損害賠償責任保険に関する診断書 | 1通につき | 5,500円 |
| 自動車損害賠償責任保険に関する明細書 | 1通につき | 5,500円 |
| 裁判、警察に関する診断書 | 1通につき | 6,600円 |
| 諸年金に関する診断書 | 1通につき | 4,950円 |
| 身体障害者手帳交付申請診断書 | 1通につき | 4,950円 |
| 精神障害者保健福祉手帳交付申請診断書 | 1通につき | 3,300円 |
| 自立支援医療費支給申請に関する診断書 | 1通につき | 2,200円 |
| 死亡診断書 | 1通につき | 2,200円 |
| 死体検案書 | 1通につき | 5,500円 |
| 出生証明書 | 1通につき | 2,200円 |
| 諸証明 | 1通につき | 2,200円 |
| その他の手数料・使用料 | ||
| セカンドオピニオン相談料 | 1件につき | 16,500円 但し、1時間を超えた場合は、超過した30分（30分未満の時間があるときは、その時間は30分とする）ごと5,500円を加算した額 |
| 分娩料 （深夜については5割、時間外については2.5割を加算した額） |
1件につき | 150,000円 |
| リング挿入 | 1件につき | 33,000円 |
| リング除去 | 1件につき | 16,500円 |
| リング交換 | 1件につき | 44,000円 |
| 人工妊娠中絶 | 11週まで1件につき | 44,000円 |
| 15週まで1件につき | 77,000円 | |
| 21週まで1件につき | 88,000円 | |
| 初診に係る特別の料金 （他の医療機関からの紹介状無しに当院に直接ご来院された場合） |
－ | 7,700円 再診 3,300円 |
| 選定療養に係る入院期間が180日を超えた日以後の入院にかかる特別の料金 | 一般：1日につき | 2,723円 |
| 医科点数表に規定する回数を超えて受けた診療で、別に厚生労働大臣が定める診療に係る特別の料金 | 医科点数表等に規定する基本点数をもとに計算される額 | |
| 文書料（１通につき） | |
| 普通診断書 | 2,200円 |
| 資格取得に関する診断書 | 3,300円 |
| 生命保険に関する診断書 | 5,500円 |
| 自動車損害賠償責任保険に関する 診断書 |
5,500円 |
| 自動車損害賠償責任保険に関する 明細書 |
5,500円 |
| 裁判、警察に関する診断書 | 6,600円 |
| 諸年金に関する診断書 | 4,950円 |
| 身体障害者手帳交付申請診断書 | 4,950円 |
| 精神障害者保健福祉手帳 交付申請診断書 |
3,300円 |
| 自立支援医療費支給申請に関する 診断書 |
2,200円 |
| 死亡診断書 | 2,200円 |
| 死体検案書 | 5,500円 |
| 出生証明書 | 2,200円 |
| 諸証明 | 2,200円 |
| その他の手数料・使用料 | |
| セカンドオピニオン 相談料 |
16,500円 （１件につき） 但し、1時間を超えた場合は、超過した30分（30分未満の時間があるときは、その時間は30分とする）ごと5,500円を加算した額 |
| 分娩料 （深夜については5割、時間外については2.5割を加算した額） |
150,000円 （１件につき） |
| 産科医療補償制度掛金 | 16,000円 （１件につき） |
| リング挿入 | 33,000円 （１件につき） |
| リング除去 | 16,500円 （１件につき） |
| リング交換 | 44,000円 （１件につき） |
| 人工妊娠中絶 | 44,000円 （11週まで1件につき） |
| 77,000円 （15週まで1件につき） |
|
| 88,000円 （21週まで1件につき ） |
|
| 初診に係る特別の料金 （他の医療機関からの紹介状無しに当院に直接ご来院した場合） |
7,700円 再診 3,300円 |
| 選定療養に係る入院期間が180日を超えた日以後の入院にかかる特別の料金 | 2,723円 （１日につき） |
| 医科点数表に規定する回数を超えて受けた診療で、別に厚生労働大臣が定める診療に係る特別の料金 | 医科点数表等に規定する基本点数をもとに計算される額 |
■特別の料金の支払による食事の提供（特別メニューについて）
当院では、常食を食べられる方に、行事食の場合を除き、月曜日から金曜日までの週5日間、朝食及び夕食に基本メニューのほかに特別メニューを準備しています。平成26年4月1日より、特別メニューを選ばれた場合、1食あたり18円の追加負担となります。
■明細書の発行について
一部負担金等の内訳の診療報酬点数の算定項目、 薬剤名又は特定保険医療材料名がわかる明細書を発行しています。
詳しくは病院職員にお尋ねください。
その他、ご不明の点については、病院職員にお気軽にご相談ください。
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